-

הראל דחתה תביעה של ילדה על הרצף האוטיסטי

חברת הביטוח טוענת שעוד בטרם הצטרפותה ומאז לידתה הייתה הילדה, בת 10, במצב סיעודי. לטענת משפחתה של הילדה, הראל סרבה לבטח את הילדה בביטוח בריאות של קופת חולים כללית מטעמים שונים, אך לא בגלל אוטיזם. המשפחה האשימה כי למרות הסירוב, החברה המשיכה לגבות את כספי הביטוח הפרטי. הראל: "הבעיות הופיעו טרם הצטרפות הילדה לביטוח"
דקלה אהרן-שפרן
01 ביולי 2019
11:10

חברת הביטוח הראל סירבה לממש תביעת ביטוח של ילדה בת עשר, שאובחנה על הרצף האוטיסטי, בטענה שעוד בטרם הצטרפותה לביטוח ומאז לידתה הייתה במצב סיעודי. זאת על אף שאובחנה לראשונה בסוף שנת 2017 ואף שהחברה עצמה סירבה לבטח אותה בביטוח בריאות של קופת חולים באופן שלכאורה סותר טענה זו. כך פורסם הבוקר (שני) בתוכנית "סדר יום" בכאן רשת ב.

לפני כחמש שנים נקבע על ידי ארבעה מומחים מהמרכז לאוטיזם בבית החולים אסף הרופא כי הילדה איננה עונה להגדרה של רצף האוטיזם. גם שנתיים לאחר מכן, בשנת 2016, היא אובחנה סובלת מעיכוב התפתחותי מסוג ADHD ולא מאוטיזם.

לטענת משפחתה של הילדה, חברת הביטוח סירבה בתחילת שנת 2017 לבטח את הילדה בביטוח בריאות של קופת חולים כללית מטעמים שונים, אך לא בגלל אוטיזם. הוריה של הילדה הגישו תביעה לבית משפט השלום בטענה כי כיום הילדה סיעודית וזקוקה לעזרה והשגחה מלאה בכל הפעולות הבסיסיות ואף איננה מסוגלת לשמור על ביטחונה האישי.

בכתב התביעה נכתב כי "לפתע, כשמצבה של הילדה התדרדר והיא הוגדרה אוטיסטית לראשונה, וזכאית למימוש הפוליסה, חברת הראל הופכת עורה וטוענת כי עוד בטרם הצטרפותה לביטוח ומאז לידתה הייתה במצב סיעודי". עוד נכתב כי "מעניין שמצב זה לא הפריע לחברת הביטוח להמשיך ולגבות את פרמיית הפוליסות משך שנים". 

מהראל נמסר בתגובה: "מדובר בקטינה הסובלת מבעיות תפקודיות מאז לידתה ובהתאם למסמכים הרפואיים שהוצגו, הבעיות מהן היא סובלת הופיעו עוד קודם לגיל שנתיים ועוד קודם להצטרפותה לפוליסת הביטוח.על פי תנאי הפוליסה, מקרה ביטוח שאירע במהלך התקופה כאמור אינו מכוסה".

מרשות שוק ההון נמסר: "נפנה אל חברת הביטוח לברר את הנושא. ערשות שוק ההון מייחסת חשיבות רבה ליישוב תביעות הוגן ומקצועי, בפרט בביטוח הסיעודי. כחלק מכך ועל מנת ולוודא כי הרשות מכירה בכל רגע נתון את מצבם של התובעים בביטוח סיעודי, הקימה הרשות בשנת 2018 מערך ביקורות חדש ורציף, בסיוע מומחים חיצוניים, המנטר את הליך התביעות בכל חברות הביטוח הפעילות בתחום מדי רבעון ומאפשר לרשות זמן תגובה קצר יותר לטיפול בכשלים המתגלים.