צילום: הדס פארוש, פלאש 90

40 מיליארד שקל בערך

ועדת סל התרופות תפרסם בקרוב את רשימת התרופות החדשות שייכנסו לסל. רגע לפני שזה קורה, האם מישהו בכלל יודע האם תקציב סל התרופות עד כה מנוצל כמו שצריך, או שמא קופות החולים משתמשות בחלקים ממנו בשביל לסגור את הגירעון שלהן?
עמית תומר
01 בינואר 2017
11:23
עודכן ב 16 מרץ 21:16

הבוקר, אחרי חודשים של דיונים מתישים, חברי ועדת סל התרופות יתכנסו לדיונים האחרונים והמכריעים שלהם. על הפרק: איזה תרופות, מכשירים רפואיים ופרוצדורות רפואיות יתווספו לסל הבריאות, ואיזה יישארו בחוץ. זה דיון קשה ואמוציונלי שהשיקולים הכלכליים והמוסריים שבו מתערבבים כל העת. העובדה שהשנה שהתוספת לסל תהיה 500 מיליון שקל ולא 300 מיליון שקל מקלות מעט על העבודה של חברי הוועדה, אבל גם הפעם יהיו דברים שיישארו בחוץ (סל הבריאות הכולל עומד על כ-40 מיליארד שקל בשנה).

ביום שלישי צפויה הוועדה לפרסם את הרשימה הסופית של התרופות שנכנסו פנימה. רגע לפני שזה קורה, רגע לפני התמונה החגיגית עם שר הבריאות יעקב ליצמן והברכות לוועדה על העבודה הקשה שעשתה, זה הזמן לדבר על משהו שבמשרד הבריאות מאוד לא אוהבים לדבר עליו. האם תקציב סל הבריאות בכלל מנוצל בצורה אפקטיבית? או במלים אחרות, האם כל הכסף שמשלם המסים שופך לשם כל שנה מגיע בסופו של דבר בשביל לממן תרופות, או שמא יש שם יותר מדי כסף, וקופות החולים משתמשות בו לצרכים אחרים לחלוטין?

האמת היא שלא חשדניים אלמלא משרד הבריאות בדק לפני כמה שנים האם קופות החולים מנצלות את סל התרופות במלואו או לא, וגילה שיש בו תקצוב יתר של 10% בערך. ברגע שהמשרד גילה זאת - זה היה בקדנציה הקודמת של ליצמן כשר בריאות - הוא השתמש בעודף הזה בשביל לתת הנחה בהשתתפות העצמית לחולים כרוניים שזקוקים לתרופות באופן שוטף.

רק שהבדיקה ההיא נערכה, תחזיקו חזק, בשנת 2010, והיא הייתה רק על התרופות שנכנסו לסל בין השנים 1999-2006. ומה קרה מאז? במשרד רואי החשבון שהיה אחראי לבדיקה ההיא, שיף הזנפרץ ושות', טוענים כי מאז - כבר שש שנים - הם עובדים על השלב הבא (ממצאי הבדיקה ההיא זמינים כאן).

"מכיוון שזה הפעם הראשונה שנעשה דבר כזה, אין מערכות קיימות המכילות את המידע, הכל מאוד מבולגן ובמקרים מסוימים אף חסר ונדרש שחזור. לקח לנו המון זמן לקבל חומר מהקופות, ואז היינו צריכים לעבד את אלפי הרשומות, להבין מהמידע רלוונטי, זו משימה לא פשוטה", אומר יהושע הזנפרץ, שותף במשרד, בשיחה עם הדסק הכלכלי של "כאן".

"אנחנו לקראת סיום של החלק שלנו, ואז נעביר את המספרים למשרד הבריאות שיצטרכו להחליט מה הם לוקחים בחשבון - למשל, איך מתייחסים לתרופות שנכנסו לסל ללא תוספת עלות, בתרופות שדורשות גם פרוצדורה כמו אשפוז או אמצעים רפואיים האם הם אמורים להיכלל בתקציב הסל ועוד", הוא אומר.

10% מהתקציב נשאבו אל גירעון קופות החולים

אבל אין מה לפתח יותר מידי ציפיות לרגע בו העבודה תסתיים. גם הבדיקה הזו לא תשקף את התקופה האחרונה, כי הנתונים שנאספים במסגרת הבדיקה הנוכחית הם של התרופות שנכנסו לסל בין השנים 2007 עד 2009 בלבד. "זו אמנם רק סנונית ראשונה, אבל אני מניח שברגע שיתקבלו החלטות של מה כוללים בבדיקה במשרד הבריאות ירצו לרוץ עם זה קדימה, ולייצר בדיקה עדכנית יותר", אומר הזנפרץ, "בסופו של דבר הרעיון הוא לשפר תהליכים קדימה ולהצליח ליצור מודל שייקח בחשבון את השינויים במחירי התרופות, ואז אולי לשנות בהתאם את תקצוב הסל".

למה זה בכלל קורה? למה בכלל יש כסף בתוך סל התרופות שאינו מנוצל? בגלל הדינמיקה של תרופות חדשות מול תרופות ישנות, ובגלל השינוי במספרי החולים, באופן שבו צורכים תרופות, ובפרמטרים נוספים שצריך להביא בחשבון.

מחירה של תרופה מסוימת יורד עם השנים. על כל תרופה חדשה קיים פטנט, כלומר רק החברה שהמציאה אותה יכולה לשווק אותה בשנים הראשונות, ובשלב הזה המחיר שלה גבוה מאוד. השיטה הזו קיימת בשביל שלחברות התרופות יהיה תמריץ כלכלי לחקור ולפתח תרופות חדשות, ואז ליהנות מהן כלכלית. אבל אחרי כמה שנים הזכות הזאת פגה וחברות אחרות מפתחות תרופות דומות (תרופות גנריות, בשפה המקצועית). כך קיימות חלופות זולות יותר וקופות החולים יכולות לשלם פחות כסף על אותה התרופה

גם מספר החולים שזקוקים לתרופה יכול להשתנות, לגדול או להתכווץ. אבל סל התרופות לא מביא בחשבון את השינויים במספר החולים, אלא מתבסס על כמות החולים הראשונית שוועדת סל התרופות העריכה בעת שהכניסה את התרופה הספציפית לסל. אם במהלך הדרך פחות חולים משתמשים בה, המשמעות היא שבסל יש תקצוב יתר. אם יש יותר חולים שזקוקים לתרופה, המשמעות היא שיש בסל תקציב חסר. ועדת הסל לא דנה בדברים האלה, והתקציב שניתן לקופות לא נבחן מחדש. קופות החולים ממשיכות לקבל את אותו תקציב שנקבע לכל תרופה בשנה שהיא נכנסה, גם אם הוא כבר מזמן לא תואם את המציאות.

"זה אבסורד", אומר יואל ליפשיץ, לשעבר הסמנכ"ל האחראי על קופות החולים במשרד הבריאות, "כשתרופה חדשה מגיעה לשוק חברות התרופות מבקשות עבורה סכומים מאוד גבוהים, אבל עם הזמן קופות החולים מצליחות להתייעל ורוכשות הרבה מהתרופות בסל במחירים הרבה יותר זולים. כיום משרד הבריאות ממשיך לשלם הרבה יותר ביוקר ממה שצריך, והכסף מצמצם את הגירעונות של קופות החולים במקום לשמש למטרתו המקורית - סבסוד תרופות לציבור".

בקופות החולים טוענים מנגד כי צריך לקחת בחשבון יותר מזה. "יש מקרים רבים בהם אנחנו נאלצים להוציא יותר כסף ממה שאנחנו מקבלים לתרופה, כי היא גוררת הוצאות נוספות שלא חושבו, המינון המומלץ משתנה והופך לגבוה יותר, או חולים רבים יותר מההערכות נזקקים לה פתאום. ואז אנחנו מתוקצבים בחוסר", מסביר גורם באחת הקופות.

כך יוצא שהמדיניות הרשמית של מערכת הבריאות היא פשוט לקוות ששתי המגמות הסותרות הללו יתקזזו. אבל אז, כשנעשתה לראשונה בדיקה של ממש, אי שם בשת 2010, התברר שקופות החולים משתמשות רק ב-90% מתקציב סל התרופות. ה-10% הנותרים שימשו להקטנת הגירעון שלהן.

הבדיקה ההיא הראתה שבתחום התרופות נגד כאב, למשל, נוצל רק 10% מהתקציב שהיה בסל התרופות. בתחום התרופות האנדוקרינולוגיות, כמו תרופות וטיפולים נגד סוכרת, הסל נוצל רק ב-50%. בתחומים אחרים כמו גניקולוגיה ומחלות עור, הסל היה מתוקצב דווקא בחסר.

הנה הגרף המלא מתוך הבדיקה ההיא - שמתייחסת לשנת 2006. העמודות הכחולות מתארות תחומים שבהם יש יותר מדי תקציב בסל התרופות (כלומר, שחלק גדול ממנו אינו מנוצל). העמודות האדומות מתארות תחומים שבהם יש פחות מדי תקציב בסל (כלומר, שקופות החולים משתמשות בעודפים מתחומים אחרים בשביל לכסות על החוסרים האלה).

מה תמונת המצב העדכנית? אף אחד לא יודע. זכרו זאת כשוועדת הסל תפרסם מחר חגיגית את רשימת התרופות החדשות שיתווספו פנימה.

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "תהליך בדיקת התקציב מול השימושים נעשית בעבור כל התרופות והטכנולוגיות הרפואיות שהוכללו במימון ציבורי, במסגרת סל התרופות והשירותים. זאת החל משנת 1995 שהיא תאריך המועד הקובע ועד לשנת הבדיקה (עבור כל אחת משנות הבדיקה), כאשר המטרה היא לבצע בדיקה מקיפה ומלאה לכל הטכנולוגיות הרפואיות ולכל שנות ההכללה בסל.

תהליך הבדיקה הוא חלק משגרת הבקרות שלנו ואנחנו ממשיכים בעבודת הבדיקה. בשבועות הקרובים יפורסם דו"ח לשלוש שנות הוצאה עוקבות וזאת כדי כך שאנו ממשיכים בתהליך הבדיקה עבור שנים נוספות. תהליך בדיקה זה הינו חשוב ואנו מקווים שיקנה את הכלים והאפשרות לשפר תהליכים קדימה באופן שיסייע לנו בייעול תהליכי קבלת החלטות ורגולציה".