חברי ועדת סל הבריאות קיוו שהשנה זה יהיה קל. אחרי חמש שנים שבהן תקציב התוספת השנתית קפא על 300 מיליון שקל, השנה לראשונה הוגדל התקציב והועמדו לרשותם 460 מיליון שקל לתרופות וטכנולוגיות שיסובסדו על ידי המדינה (90 מיליון נוספים הובטחו לטיפולי שיניים ולבדיקות גנטיות על ידי שר הבריאות יעקב ליצמן).
בוועדת סל הבריאות יושבים 20 חברים – ביניהם נציגי משרד הבריאות וקופות החולים, כלכלני בריאות, רופאים ונציגי ציבור. אז איך מתבצע הליך הבחירה בתרופות? במשך תקופה של כשלושה חודשים החברים בוועדה עוברים על כל הבקשות שהוגשו להכנסת תרופות וטכנולוגיות רפואיות לסל. בהתחלה הם מדרגים אותן לפי החשיבות בלבד ומבלי שהם יודעים את מחירן. לבסוף, בשלב הדיונים הסופי – שנערך בימים האחרונים – הם מגלים מה העלות של כל אחד מהתכשירים וצריכים להחליט מה ייכנס בהתאם למגבלת התקציב. אל הישורת האחרונה הגיעו חברי הוועדה עם תכשירים, שנמצאו כמועילים ונחוצים, בשווי כולל של מיליארד שקל. בעוד שבשנים הקודמות הספיק התקציב רק לכשליש מהתרופות שהגיעו לאותו השלב, השנה הם נאלצו לחתוך "רק" חצי. חיים קלים? מהר מאוד הם הבינו שממש לא.
בשעות הבוקר של יום הדיונים הראשון האווירה עוד היתה רגועה. 20 חברי הוועדה שהצטופפו סביב שולחן הדיונים הארוך בבית מלון בהרצליה היו תמימי דעים, והסכימו לגבי חשיבותן של מרבית התרופות. עד הפסקת הצהריים הם התגאו בכך שהצליחו לצמצם את הרשימה ברבע מהתקציב, אך בפועל הם פשוט הורידו מספר תרופות קטן שעלותן היתה גבוהה מאוד. המשך צמצום התקציב התברר כמשימה קשה יותר ושעות לאחר מכן, בסיום יום הדיונים הראשון, שווי התרופות עוד עמד על כמעט 700 מיליון שקל. לאט לאט החיוכים התחילו להימחק. "300 מיליון שקל, 500 מיליון שקל, הכל אותו דבר - תמיד צריך לוותר על הרבה וזה כואב באותה מידה", סיכם אחד מהחברים הוותיקים בוועדה. "לא יהיו הרבה יותר בשורות לחולים השנה, בסוף ייכנסו מספר די דומה של תרופות", אמרה חברה אחרת, "זה הרי כמו אינפלציה. התרופות הביולוגיות החדשות, שתפסו תאוצה בשנים האחרונות, מאוד יקרות, אז הגדלת התקציב היא רק דרך לעמוד בקצב עליות המחירים של השוק".
אז איך בכל זאת מקבלים החלטות? "כאן" מתעד איך זה נראה מאחורי הקלעים.
מסרונים מחולי סיסטיק פיברוזיס אל תוך הלילה
לחץ ציבורי מקשה על קבלת ההחלטות של חברי הוועדה. כך, אחד מנציגי הציבור ביקש להעלות לדיון חוזר תרופה שיום קודם כבר הוחלט לוותר עליה – "אורקמבי" . התרופה אמורה לסייע לחולים הקשים ביותר במחלה התורשתית סיסטיק פיברוזיס, שגיל התמותה הממוצע שלהם עומד על 30 כיום. יש 45 חולים כאלה, אך מימון התרופה עבורם יעלה 30 מיליון שקל ולכן הוחלט לוותר עליה.
"הלכתי הביתה ולא הצלחתי לישון בגלל זה", אמר הנציג. "אני חושב שצריך לפתוח את זה שוב לדיון". הדבר עורר את הרוחות סביב השולחן, נראה שכל אחד מחברי הוועדה לא שלם לפחות עם אחת מהחלטות שהתקבלו ופתאום התעוררו קריאות שאם מעלים דבר אחד לדיון מחודש, ראוי שהוא לא יהיה היחיד.
נדודי השינה החזקים של הנציג כנראה שלא הושפעו רק מהרהורים, אלא גם מהטלפון שלא הפסיק לצלצל. לדסק הכלכלי של כאן נודע שנציגים רבים מהוועדה קיבלו הודעות לטלפונים הפרטיים שלהם מהעמותה שמייצגת את החולים האלו, עם סיפורים אישיים, תמונות ותחנונים לעזרה. "אנחנו בקושי נושמים גם ככה, אז למה לחנוק אותנו עוד", נכתב בין היתר בהודעות, שמהן עולה כי החולים מעודכנים בכך שהתרופה כנראה לא תיכנס, למרות שהנאמר בדיוני הוועדה אמור להישאר חסוי.
גם כתבים שמסקרים את הוועדה סיפרו שקיבלו טלפונים בשעות לא שגרתיות באותו הלילה, מיחצ"נית העמותה, שניסתה לשכנעם לפרסם כתבה על החולים הממתינים להתפתחויות הדיונים. מי שמממן את ארגוני החולים, כולל העלויות של שכירת משרדי יחסי הציבור, הן לרוב חברות התרופות, שגם שוכרות לוביסטים ונוקטות שלל צעדים בניסיון לדחוף את התרופות שלהם לסל, דבר שעשוי להגדיל את הכנסותיהם בכמה מיליוני שקלים בשנה.
למרות זאת, הפעם התרופה נשארה בחוץ. "על כולנו מופעלים לחצים ואסור להיכנע להם", סיכם את הדיון אחד מהנציגים הרפואיים בוועדה ודחה את הבקשה לפתוח שוב את הדיון. "אנחנו צריכים לנהל את הדיונים בצורה שקולה ולעמוד מאחורי ההחלטות שקיבלנו".
והנה דוגמה נוספת לכמה חברות התרופות מעורבות ומודעות להחלטות שמתקבלות בחדר הסגור כביכול. לאחר סינון ראשוני של התרופות הופצו לחברי הוועדה ולנציגי קופות החולים, שרשאים להשקיף על הדיונים, רשימה מעודכנת בדואר האלקטרוני. עברה פחות מרבע שעה ולחברי הוועדה נודע שהרשימה כבר התגלגלה לחברות התרופות, על אף שכל היושבים בחדר מתחייבים לחיסיון. המשמעות היא שאחד מהמשתתפים הדליף את המידע לחברות התרופות.
הודעות שקיבלו חברי הוועדה מחולה
מכירת החיסול הכניסה את התרופות לסרטן הריאות
מה חברות התרופות עושות אם הן מגלות שהתרופה שלהן בחוץ? מציעות להצניח את המחירים. "לא פעם קורה שאנחנו מוותרים על תרופה, ופתאום מקבלים פנייה מהחברה שמשווקת אותה שמציעה הנחה משמעותית", מספרת אחת מנציגות הוועדה מטעם משרד הבריאות. עם זאת, לדבריה, הם לא מתפתים. "אנחנו אומרים להם שהם איבדו את הצ'אנס שלהם. זה קורה לאחר שכבר פנינו לכל חברות התרופות וביקשנו מהן להעביר עד לסוף השבוע את הצעותיהן הסופיות. אנחנו לא מוכנים לעשות מזה שוק".
כאשר תרופה עדיין מועמדת לסל, לפעמים נציגי משרד הבריאות הם שפונים אל חברות התרופות ומנסים להתמקח. "יש משא ומתן גם על ההצעות הסופיות. אנחנו לא מבטיחים להם שאם יורידו את המחיר נכניס את התרופה שלהם, אבל מבהירים שאם הם לא יתגמשו יהיה לנו קשה למצוא לזה את התקציב", מספרת חברת הוועדה.
דוגמה בולטת לתרופה שנכנסה בעזרת משא ומתן בין הצדדים היא "קיטרודה". התרופה הוכנסה לסל התרופות ב-2015 עבור חולים בסרטן העור. כעת הורחבו ההתוויות, סוגי המחלות שיטופלו בתרופה זו, לחולי סרטן הריאה וכן לחולי סרטן ראש וצוואר. זאת לאחר שחברת התרופות MSD הציעה להם הטבה של 'קנה אחד וקבל את השני במבצע' – אם יכניסו את התרופה עבור שתי המחלות, היא תעשה להם הנחה של שני מיליון שקלים על התרופה, שתופסת נתח נכבד מהתוספת לסל – 51 מיליון שקל.
מקרה דומה התרחש ב"אופדיבו", תרופה נוספת לסרטן שנכנסה לסל ב-2015. כדי להכניס אותה לסל בהתוויה נוספת, של טיפול בסרטן ריאות, הסכימה חברת התרופות בריסטול מאיירס שקופות החולים ישלמו לה רק על החולים שהטיפול ישפר את מצבם: כ-40 אחוז מהמטופלים על פי המחקרים האחרונים.
תרופת קיטרודה לסרטן. התוויה נוספת נכנסה לסל התרופות (צילום: Merck)
גם בתרופות למחלת הכבד צהבת נגיפית מסוג C נמצא פתרון יצירתי. מדובר בתרופות ראשונות מסוגן שהצליחו לעצור התפתחות שחמת הכבד, וכשנכנסו לראשונה לסל לפני שנתיים תפסו 100 מיליון שקל מהתקציב. מאז קמו לאבווי, שפיתחה את התרופה, מתחרות והעלויות הוזלו משמעותית, כך שנותר תקציב לטפל בעוד 1,400 חולים. בדרך כלל הפרש העלויות נשאר אצל קופות החולים (על כך אפשר לקרוא עוד כאן), אבל הפעם הוחלט לנצל את הכסף להרחבת מספר הזכאים. בתמורה לכך שלחברות התרופות יהיו יותר לקוחות, הן הסכימו לממן בעצמן 400 חולים נוספים, אם יגיעו. הוחלט שקופות החולים ישתתפו עמן בסיכון, ואם יהיו עוד יותר חולים - עליהם כבר הן ישלמו.
ההמתנה השתלמה
שיקול נוסף של חברי הוועדה הוא משך הזמן שהתרופה ממתינה להיכנס לסל. חברי הוועדה לא נשארים אדישים לדמעות של החולים, שהתבשרו שהתרופה שתוכל להציל את חייהם נשארה בחוץ. אחת מהשאלות שעלתה תכופות מסביב לשולחן היא כמות הפעמים שתרופה כבר היתה מועמדת לסל. נראה שבמקרים שבהם תרופה נידונה כבר שנים, קשה יותר לחברי הוועדה לדחות אותה שוב.
כך, "דאודופה", שנחוצה לחולי פרקינסון במצב קשה, מצאה השנה את מקומה בפנים. בשנתיים האחרונות היא כמעט והצליחה להיכנס, אך בשלבי הדיון הסופיים ביותר הועדפו תרופות אחרות. כעת, כ-20 מיליון שקל יוקצו ל-117 חולים שזקוקים לכך.
תרופה בולטת נוספת היא "גאטקס", שמיועדת לסובלים מתסמונת המעי הקצר שמונעת אכילה ושתייה ודורשת מהחולה לסחוב עמו עמוד הזנה. נשמעו התנגדויות להכנסת התרופה, זאת מאחר שלפי מחקרים, התרופה מסייעת כיום רק לרבע מהחולים. כלומר יש כאלו שיקבלו את הטיפול שעלותו יקרה מאוד (מיליון שקל לחולה) וכלל לא יחוו שיפור. עם זאת נראה שחברי הוועדה זכרו את אלי קובלון, חולה שניסה במשך שנים להיאבק על הכנסת התרופה. אמנם דווקא השנה קובלון הצליח להשיג אותה כטיפול חמלה מחברת התרופות והפסיק להפעיל לחצים, אך חברי הוועדה לא שכחו את השיח שעורר והחליטו שעכשיו תורם של 11 החולים הנוספים שממתינים לה.
אלי קובלון (בחולצה האדומה), חולה בתסמונת המעי הקצר, בהתפרצות לוועדת סל התרופות ב-2015
"אנחנו לוקחים את זמן ההמתנה הממושך של חולים לתרופה בחשבון, אבל זה ממש לא מנחה אותנו כשיקול יחיד", מבהיר יושב ראש הוועדה פרופ' יהונתן הלוי. "ככל שהתרופה ותיקה ונמצאת בשימוש יותר זמן יש עליה יותר עדויות ומחקרים. במקרה של הגאטקס רק אחרי שלוש-ארבע שנים של טיפול מתחילים לראות ממש תוצאות, אז לקח זמן עד שהבנו את דרגת היעילות". עם זאת, גם הלוי מודה כי "מרגש מאוד כשאנחנו יכולים לאפשר לחולים סוף סוף לקבל את מבוקשם אחרי שאנחנו יודעים מקרוב כמה פעמים הם ציפו והתאכזבו".
תסמונת המעי הקצר היא חלק מקבוצה שמכונה "מחלות יתומות", כלומר כאלו שרק מעטים סובלים מהן בעולם, ועוד יותר בישראל, ולכן לחברות התרופות לא כל כך משתלם לפתח להם פתרונות. כשהן בכל זאת עושות את זה, בשל מיעוט הלקוחות התרופה יקרה מאוד. המשמעות היא שאם יאשרו אותה הדבר יבוא על חשבון תרופות אחרות, אך אם לא יאשרו אותה, לחולים יהיה קשה מאוד לגייס את הכסף בעצמם.
חברי הוועדה הבינו מהר מאוד שהכנסת כל התרופות היא לא אופציה, ואז החלו ההתלבטויות. "חשוב מאוד לא לדחוק את החולים האלה למרות שעלויות התרופות שלהן גבוהות מאוד. זה עניין חברתי, בגלל שיש מעט חולים זה לא יהפוך ליותר זול, ובמקביל חשוב שיהיה מי שירכוש את התרופות כדי שלחברות התרופות יהיה תמריץ לפתח ולמצוא תרופות לתסמונות נדירות", אמר אחד הנציגים הרפואיים בוועדה. נציג אחר, מטעם אחת מקופות החולים, הציע: "ועדת הסל צריכה להקציב סכום מסוים למחלות כאלו מדי שנה ולתעדף ביניהן, ככה כל שנה יהיו עוד שיקבלו ונוודא שהם לא נופלים בין הכיסאות". לבסוף נכנסו השנה שש תרופות למחלות יתומות בעלות של כ-18 מיליון שקל.
סבסוד ההפלות מעל גיל 33 נשאר בחוץ
בשבוע שבו התבשרנו כי ייתכן שבקרוב יצטרף איש דת לכל ועדה להפסקת הריון, מה שעלול להקטין את מספר הבקשות המאושרות, נגוזה גם התקווה לסבסוד הפלות רחב יותר: אחת מההוצאות הרפואיות הראשונות שמצאו את עצמן מחוץ לסל היתה סבסוד הפסקות היריון לנשים מעל גיל 33.
אחת מהבשורות הגדולות של סל התרופות לפני שלוש שנים היתה מימון הפלות בשל מצוקה נפשית וללא צורך להוכיח סיבה רפואית לנשים עד גיל 33. בוועדת סל הבריאות התגאו במהלך, אך בשל שיקולי תקציב הגבילו את סבסוד הפסקת ההריון, הליך שמחירו כ-2,000 שקל, לפי גיל האישה. כעת עלתה שוב הבקשה להרחיב את הזכאות לכלל הנשים בישראל, מה שדורש הקצאה של תשעה מיליון שקל נוספים. חברי הוועדה הסכימו על החשיבות העניין, אך כשהשיקולים הכלכליים נכנסו לתמונה העניין ירד די מהר מהפרק. "זה דבר חשוב וחיוני, אבל אל מול טיפולים קריטיים יותר החשיבות פוחתת", אמרה אחת מחברות הוועדה וזכתה לתמיכת הרוב.
"יש נשים שאין להם את הכסף לסבסד את זה, אז לפעמים הן פשוט מחליטות להשאיר את הילד וזה מוביל לבעיות בתוך המשפחה, לאלימות ובמקרים נדירים אף לרצח. נשים אחרות מוצאות את עצמן מחפשות אלטרנטיבות זולות יותר בשוק השחור", קראה מנגד אחת מנציגות הציבור בוועדה. גם הצעת הפשרה, שביקשה להרחיב בשנה או בשנתיים נוספות את גיל ההפלות, מה שידרוש סכום כסף קטן יותר אבל יחל תהליך הדרגתי, נדחתה.
הפתרון להכנסת תרופה על ידי הגבלת גיל קורה לא מעט. חברי הוועדה מקווים שיקבעו תקדים, ושבשנה שאחרי הם יוכלו להמשיך להרחיב את קהל החולים שמקבלים את התרופה, אך במקרים רבים נוצרים מצבים בהם הדבר מוביל לקיפוח.
כשעלתה הצעה דומה לפתרון סוגיית תקצוב מכשירי שמיעה - סבסוד המכשירים רק לזקוקים עד גיל 50 - התבדח אחר מחברי הוועדה: "ואם יבוא מישהו בגיל 52 שיצטרך מכשיר? יגידו לו 'איחרת בשנתיים', והוא יגיד: 'לא שמעתי על זה". כשניסו לפתור גם את בעיית התקציב הגבוה למזון ייעודי לחולים מבוגרים שניזונים באמצעות זונדה אל תוך הבטן, טיפול שכיום ממומן רק לנזקקים עד גיל 18, כבר ממש לא צחקו. "זאת אפליה, אני מעדיפה שייכנסו פחות תרופות, אבל שאת מה שנכניס יוכל לקבל כל מי שיצטרך", אמרה אחת מנציגות משרד הבריאות. "אנחנו מנסים להתחכם פה, אבל בסוף זה מתהפך עלינו ויוצר עיוותים". לבסוף את ההזנה באמת הצליחו לתת לכולם, בעוד שכבדי שמיעה בני 51 עד 64 יצטרכו לשלם על המכשיר מכיסם.
ובסוף מחליטים לא להחליט
עשרה מיליון שקלים. זה העודף שנותר לסגירת הסל בערב יום הדיונים השני. סכום שנראה פעוט אל מול מאות המיליונים שכבר קוצצו, אבל כל תרופה שניסו לגעת בה כבר גרמה לוויכוחים עזים. לבסוף הגיעו חברי הוועדה למסקנה שאין ממה להוריד ולאחר כמה התמקחויות נוספות נעצרו על עודף של מעט יותר מתשעה מיליון שקלים. עם העודף יתמודדו בשתי דרכים: חברי הוועדה ניצלו את העובדה שהשנה ההחלטות התקבלו באיחור של שבוע, כלומר השנה יהיו פחות ימים שבהם חולים יקבלו טיפול – דבר שיוריד מעט את העלות היחסית. את יתר המיליונים הם ילוו כבר מתקציב הסל הבא. וכך התנפח התקציב ל-469 מיליון שקל.
הפתרון הזה הוא אולי הדבר שזכה להסכמה הנרחבת ביותר סביב השולחן לאורך כל שעות הדיונים הארוכות. מחיאות כפיים נשמעו בחדר. ועל אף שלא עמדו בתקציב המקורי, בכל זאת בסוף תלו מקבלי ההחלטות את הצלחותיהם בהגדלתו. "ברור שהכסף לא הספיק להכל, ואף פעם לא יספיק, אבל בשורה התחתונה בהשוואה לשנים קודמות - זה עשה הבדל גדול", אמרה ד"ר אסנת לוקסנבורג האחראית על פעילות הוועדה מטעם משרד הבריאות בדברי הסיכום. "הצלחנו להכניס את הטכנולוגיות החדשות ביותר ולכלול דברים שבכל שנה ידענו שחשובים אבל בכל זאת נאלצנו להוציא בגלל התקציב. כעת רבים נוספים סוף סוף יזכו למענה".