קצין הרפואה הראשי תא"ל ד"ר זיוון אביעד-בר הנחה להעמיד לדין חובשת ופרמדיקית בעקבות האירוע החמור שנחשף בכאן חדשות, בו אזרח טופל על יד צוות צה"לי באמצעות מנת דם פגת תוקף. בנוסף לשתיים, החליט קצין הרפואה הראשי על מענה פיקודי לקצין הרפואה החטיבתי בשל אי-מלוי פקודות ונהלים.
לכאן חדשות נודע כי בתחקיר שערך קצין הרפואה הראשי עלה כי מדובר באירוע חמור ביותר, וכי בחטיבה אחרת בפיקוד התרחש אירוע נוסף הנוגע לאי-עמידה בנהלים שהביאו לפסילת מנות דם והלקחים לא הוטמעו.
בתחקיר המקרה שהתרחש לפני כחודש, ושחשפנו בשבוע שעבר בתוכנית "בחצי היום" בכאן רשת ב, הוצגה שרשרת של שגיאות ותקלות שמעידות במידה רבה על תרבות השיגרה הלקויה ברפואה בחטיבה. מהממצאים החמורים שהוצגו עלה כי קצינת הרפואה ונגדת הרפואה החטיבתיות ידעו כי ישנה חריגה מנהלי חיל הרפואה, ולא מימשו את אחריותן באשר לאחסון והשמירה על מנות דם.
חריגה זו, על פי התחקיר, מהווה ביטוי ל"חוסר משילות פיקודית ומשמעת מקצועית רופפת", ותואר כי שימורן של מנות הדם בצידניות קירור באופן קבוע במקום במקרר בשל שיקולים הנוגעים לנוחות ונגישות לצוות היא "תקלה".
אירוע נוסף שצוין בתחקיר התרחש בחטיבה אחרת בפיקוד, וגם הוא נוגע לאי-עמידה בנהלים המקצועיים שהביאו לפסילת מנות הדם. אירוע זה לא טופל פיקודית כראוי ולא תווכו לצוותים לצורך למידה בפיקוד. עוד נכתב בתחקיר כי קצין הרפואה הראשי התרשם כי בחטיבה ובצוות הרפואי שטיפל באירוע החמור בו הוזרמה מנת דם פגת תוקף לפצוע אין הבנה בנוגע למשמעות והאחריות הכבדה באופן מתן דם בשטח, שימורו באופן ראוי ובדיקתו לפני שימוש.
"אירעה כאן חריגה מכל פרקטיקה מקצועית סבירה, ובראשה בדיקה רשלנית של חובשת שנדרשה לבדוק את תוקף המנה. ורשלנות של הפרמדיקית שחיברה לפצוע מנת דם מבלי לבדוק את תוקפה", צוין בתחקיר. גם לאחר גילוי התקלה לא נינקטו פעולות מתאימות לחומרת האירוע. "זוהי פרקטיקה שלא ניתן כי תעבוד לסדר היום בארגון האמון על חיי אדם והדבר מחייב שינוי עמוק ומיידי בכל הדרגות".
